子宫肌瘤术后怎么要内分泌医治,医治时期能妊

2019-11-14 18:45 来源:未知

乳腺癌患者是否可以生育?对于不需要内分泌治疗的患者(即患者的雌激素受体[ER]和孕激素受体[PR]检测为阴性)来说,一般在手术及化疗结束后的三年之内最好不要怀孕,因为肿瘤的复发转移在前三年内的发生率相对较高。如果三年后,患者的身体状况允许,又有生育需求,一般来说是可以怀孕的。对于需要内分泌治疗的患者(即患者的ER和PR中有一项或两项检测为阳性)来说,情况可能比较复杂。内分泌治疗需要持续服药五年甚至十年,这些药物对胎儿可能会造成一定的影响,所以在服药期间是应该严格避孕的。治疗期间一定不能怀孕吗?一般来说,并不鼓励患者在内分泌治疗期间生育。在患者有生育需求并且肿瘤状况比较稳定、没有复发转移迹象的情况下,如果考虑怀孕,需要患者仔细权衡利弊:必须慎重考虑其中的风险。须知,如果要怀孕,就得停药,中断肿瘤治疗。风险到底有多大,是否值得冒险,只有患者本人做最终的判断与选择。最好的结果是,生育小孩,同时肿瘤也没问题;但最差的结果也可能是,既没能保住孩子,同时肿瘤复发或者转移。应当考虑患者的年龄有的患者年级较轻,比如治疗时才25岁,治疗后观察5年也才30岁,届时再考虑生育也不迟。有的患者年纪较大,譬如35岁左右还没有孩子,治疗结束就40岁了,那时女性怀孕的几率会大幅下降。因此需要患者自己来权衡风险,决定是否怀孕。治疗后可能会停经或绝经,届时还能怀孕吗?事实上,月经并不是怀孕的必备条件。有些患者即使子宫内膜没有变化也能排卵,有可能受孕。只是,没有周期性的月经,子宫内膜没有那么“成熟”,卵子可能较难成功着床,容易导致不孕甚至流产。因此,停经的患者虽然怀孕的几率比较低,但在术后治疗期间仍可能意外怀孕。虽然当时可能没有恢复月经,但是只要卵巢功能恢复了就有怀孕的风险,所以在治疗期间需要做好避孕措施。而绝经的患者则基本不会再怀孕了

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,多项研究均显示,与5年治疗相比,10年SERM类药物治疗可进一步降低复发风险,提高生存率。在乳腺癌患者中多数为激素依赖型,且对内分泌药物敏感,因此,选择性雌激素受体调节剂类药物已成为激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准治疗用药。虽然5~10年的长期内分泌治疗有良好的临床获益,但对乳腺癌患者来说,能否长期服药是重大的挑战。坚持服药对乳腺癌患者预后极为重要,药物依从性的降低显著影响乳腺癌患者预后。临床中导致患者依从性差主要原因包括:药物不良反应、患者年龄、生育因素、是否接受乳房切除术等;其中70%患者是由于不良反应导致停药。SERM类药物可有效减少乳腺癌患者的复发率及死亡率;但作为一种雌激素受体调节剂,他莫昔芬既有抗雌激素样作用,又有弱雌激素样作用,长期服用可能导致多种具有临床意义的不良反应。内分泌治疗的不良反应及处理壹常见不良反应子宫内膜增厚、子宫内膜增生、子宫内膜癌,阴道不规则流血、子宫内膜异位症、子宫腺肌症和子宫肿瘤生长、卵巢囊肿等是SERM类药物常见的妇科不良反应。贰常见不良反应的处理一、子宫内膜增厚的诊断和管理a.子宫内膜增厚的诊断:①检测时机:当月经刚结束时(规律者为月经刚结束2~3d内,周期较长者为月经刚结束5~7d内)进行子宫内膜检查。②检测指标:规律月经者不限定子宫内膜厚度,若绝经后患者或因服药而闭经者,考虑子宫内膜>5mm时,判断为子宫内膜增厚。若判断为子宫内膜增厚,首先应判断是否与SERM类药物相关,如停药3个月后,子宫内膜增厚症状减轻,则考虑该子宫内膜增厚同服用药物相关。b.子宫内膜增厚的管理:服药≤3年.无症状单纯性增厚,可继续服药观察或换用对子宫内膜影响较小的药物,3~6个月随访一次。.子宫内膜增厚伴随子宫内膜癌的高危因素(如:未育、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、初潮过早、绝经延迟等),可继续服药观察或换用对子宫内膜影响较小的药物,3~6个月随访一次,密切监测子宫内膜厚度。若继续用药后子宫内膜仍持续增厚,则推荐使用对子宫内膜影响较小的药物,如托瑞米芬;若超声显示子宫内膜增厚和有其他的阳性发现(如:血管形成增加、子宫内膜不均匀,超声有异常回声,子宫内膜过厚),则建议到妇科进行进一步检查及治疗。.子宫内膜增厚伴随阴道不规则出血等症状,应及时到医院就诊。服药>3年持续性增厚,考虑调整药物,并到妇科进一步检查及治疗。二、卵巢囊肿如发现有卵巢囊肿,需尽早确定囊肿的性质,是生理性的卵巢囊肿或卵巢肿瘤,还是乳腺癌的卵巢转移。.巢囊肿是单房,且其直径<5cm,则可以继续原有方案治疗;囊肿为多房,或直径过大,则要停用原药物,待恢复后再继续用药或换用其他SERM类药物治疗。.治疗期间,囊肿仍不缩小或继续增大(绝经前患者停药后囊肿持续存在且直径>5cm,绝经后患者停药后囊肿持续存在且直径>3cm),或囊肿反复发生,则应进行去势手术治疗。三、血脂异常部分患者服药后可出现血脂升高。.轻度升高者,首先应进行生活方式改变;若为药物引起者,则需停用当前SERM类药物并进行观察。待恢复后可继续原有药物治疗或替换用SERM类药物治疗;.明显升高者,或血脂轻中度升高但伴存动脉粥样硬化性心血管病或危险分层处于高危状态(高血压合并2~3个其他心血管危险因素)时,则需立即停用当前SERM类药物,并给予适当的降脂药物干预。如他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂、n-3不饱和脂肪酸。四、药物性肝损伤服药期间应定期复查肝功能,如发现肝功能异常:.重型患者应尽早选用N-乙酰半胱氨酸.异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI;.轻一中度肝细胞损伤型和混合型炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂(甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等);炎症较轻者,可试用水飞蓟素;胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸或腺苷蛋氨酸。乳腺癌患者的SERM类药物治疗是一个长期的过程,且不良药物的疗效及安全性会因个体差异而不同。在使用SERM类药物等进行内分泌治疗时,不仅需要医师具有长期随访意识,以及时了解病情变化,包括是否出现复发、是否出现了新的肿瘤、是否出现了治疗的毒副作用和并发症等,同时,还应兼顾患者的教育,通过更广泛的教育提升患者的认知水平,以有效进行患者不良反应管理,从而提高患者依从性,改善预后。

乳腺癌大多数为激素依赖性肿瘤,因而内分泌治疗已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。目前绝经后乳腺癌患者常用的内分泌治疗药物包括:抗雌激素类、孕激素类和芳香化酶抑制剂。内分泌治疗的疗效与激素受体状况相关。尽管三苯氧胺(Tamoxifen, TAM)仍是受体阳性的绝经后乳腺癌患者内分泌治疗的标准药物,但芳香化酶抑制剂的进步,为绝经后乳腺癌患者提供了新的选择。襄阳市中医医院肿瘤、血液病科付烊

1.抗雌激素类药物的应用

其代表性药物是三苯氧胺。三苯氧胺是最常用的非甾体类抗雌激素药物,数年前已通过美国FDA认证而成为绝经前或绝经后ER受体阳性乳腺癌患者的首选内分泌治疗药物。目前在乳腺癌内分泌治疗中应用最广泛,并且疗效确切。受体阳性、绝经后乳腺癌患者在辅助化疗后再用三苯氧胺五年仍是标准的治疗手段。口服三苯氧胺五年能使乳腺癌患者的复发和死亡率分别降低47%和26%,并能使对侧乳腺癌发生风险降低一半。三苯氧胺主要通过和体内的雌激素竞争乳腺癌细胞的雌激素受体,从而达到抑制肿瘤细胞生长的作用。此外三苯氧胺还可能通过抑制肿瘤新生血管形成和提高机体细胞免疫水平达到抑制乳腺癌细胞生长的效果。三苯氧胺主要由肝脏代谢,其副作用较轻,主要有潮红、皮肤瘙痒、肌肉关节酸痛、乏力等,少数有高钙血症,3%患者有诱发静脉血栓的危险。长期服用三苯氧胺的患者,每年至少进行1~2次子宫B超或子宫内膜活检,以便及时发现子宫内膜肿瘤。

另外同类药物有托瑞米芬(Toremifen),为一种新型抗雌激素药物,三苯氧胺的诱导体,具有相当于三苯氧胺的临床疗效。适用于绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗。有研究表明,对乳腺癌肺转移的效果较好,能明显降低乳腺癌细胞膜上ER受体的数量,是绝经后进展期乳腺癌患者的新选择。托瑞米芬对子宫内膜增生影响较三苯氧胺小,无致癌作用。

雷洛昔芬(Raloxifene)是一种选择性雌激素受体调节剂。它对乳腺和子宫具有抗雌激素作用,而对骨及心血管系统、血脂代谢具有雌激素样作用,属于选择性ER受体抑制剂。有研究者报道,雷洛昔芬使绝经后妇女乳腺癌发生率降低74%。与三苯氧胺相比副作用更小。

2.孕激素类药物的应用

孕激素类药物主要以甲孕酮和甲地孕酮使用最广泛。孕激素可使乳腺癌患者IL-6水平降低,改善患者的食欲、增加体重、保护骨髓,从而改善患者的恶液质状态。绝经后乳腺癌细胞能主动摄取循环内雌二醇及雌酮,甲孕酮和甲地孕酮可促进细胞内磺基转移酶及孕酮脱氢酶的活性,使雌二醇变为硫酸雌酮及雌酮,从而减弱雌激素的生物活性。孕激素类药物一般作为三苯氧胺治疗失败后的二线治疗药物,用于复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗。对软组织和骨转移效果较好。副作用主要有过敏反应、肥胖、乳腺胀疼、阴道出血及分泌物增多等。

3.芳香化酶抑制剂的应用

绝经后妇女的雌激素主要来自卵巢以外的组织,由雄烯二酮及睾酮经芳香化而成为雌激素。芳香化酶是这一环节必不可少的物质。芳香化酶抑制剂抑制该酶的活性,阻断雌激素的合成,从而达到控制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。尽管绝经前和绝经后的乳腺癌患者均可采用三苯氧胺作为内分泌治疗,但只有绝经后的乳腺癌患者才能够使用芳香化酶抑制剂。判断妇女绝经应达到下列标准之一:双侧卵巢切除术后;放射治疗去势停经至少6个月;年龄在60岁以上。如果年龄不足60岁,必须自然停经1年以上;并除外化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢抑制所致,卵泡刺激素和血浆雌二醇水平处于绝经后范围时,才能判断为绝经。

第一代芳香化酶抑制剂氨鲁米特由于副作用大,需同时应用糖皮质激素限制了其临床应用。福美斯坦(Formestone)是第二代芳香化酶抑制剂的代表药物,它通过与体内芳香化酶底物结合点结合抑制芳香化酶的活性,从而降低绝经后乳腺癌患者血中雌激素水平,作用迅速而持久。但由于该药为注射剂型,长期肌肉注射后可引起注射部位疼痛、炎症和硬结。因此芳香化酶抑制剂又发展到第三代口服制剂。

第三代芳香化酶抑制剂包括来曲唑(Letrozele)、阿那曲唑(Anatrzole)和依西美坦(Exemestane)。来曲唑和阿那曲唑属于非甾体类,作用比氨鲁米特强,并对三苯氧胺耐药乳腺癌患者有效。来曲唑对芳香化酶的抑制作用具有高度的特异性,对既往治疗失败的绝经后晚期乳腺癌患者的有效率为10%~36%。阿那曲唑的作用具有相对的选择性,它不影响肾上腺皮质激素的产生。依西美坦是一种不可逆、高选择性甾体类芳香化酶灭活剂。对三苯氧胺耐药的绝经后乳腺癌患者显示一定疗效。其作用机制是直接作用于芳香化酶活性基因,故与非甾体芳香化酶抑制剂没有交叉耐药。来曲唑和阿那曲唑治疗失败后应用依西美坦仍能获得临床受益,依西美坦治疗失败后应用来曲唑或阿那曲唑亦能得到临床疗效。

虽然目前三苯氧胺5年治疗仍然是激素受体阳性乳腺癌患者长期辅助内分泌治疗的金标准,然而近期几项大规模试验报告认为在5年的治疗中,绝经后乳腺癌患者换用第三代芳香化酶抑制剂治疗2~3年有更好的临床益处。亦有研究者认为第三代芳香化酶抑制剂术后辅助治疗在降低远处转移率和对侧乳腺癌发生风险方面优于三苯氧胺,且其安全性亦能得到保证。三种芳香化酶抑制剂的主要区别是来曲唑或阿那曲唑为可逆性抑制作用,依西美坦为不可逆性酶灭活作用。依西美坦具有雄激素样副作用;阿那曲唑对脂质代谢无影响;来曲唑和依西美坦影响脂质代谢。第三代芳香化酶抑制剂的副作用最普遍的是绝经期症状:潮红、阴道干燥、骨骼肌疼痛,而对子宫内膜的影响较小。长期应用第三代芳香化酶抑制剂,雌激素作用减少,可能导致骨质疏松及骨折的发生。但依西美坦对骨代谢无明显的影响。

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